붙임2.

학업중단 숙려제 참여신청서

학 교 명
주 소	( )
담당자	성 명					직 급
	전 화					휴대폰
	이메일					팩 스
참여 청소년	연번	이름		성별	나이		연락처
	1
	2
	3
	4
프로그램 희망 일시	* 프로그램 희망 일시(요일, 시간) 기재. 향후 조정 가능 (예) 매주 수요일 오후 7시, 매주 일요일 오후 2시 등
신청사유 및 기타사항 (간략기술)	• 신청사유
	• 기타의견 * 기관 및 참여 청소년 등의 특성, 본 사업 참여의 필요성, 기타의견 등을 자유롭게 기술
위와 같이 대구서구학교밖청소년지원센터 학업중단 숙려제에 참여를 신청합니다. 2017년 월 일 0 0 0 (직인) 대구서구학교밖청소년지원센터 귀중